名前 ※

名前（フリガナ） ※

性別 ※

男性　女性

生年月日 ※

年月日

電話番号 ※

住所※

〒-

e-mail ※

症状が出始めた年齢

才　※生後4ヶ月の場合は0.4と入力

最も酷かった時期

才の頃　※生後4ヶ月の場合は0.4と入力

現在病院に通っていますか

はい　いいえ

通院期間は？

約年　※3ヶ月の場合は0.3と入力

今までの治療法

（できるだけ詳しく）

現在飲んでいる・使用している薬・健康食品はありますか

はい　いいえ

具体的な名前を教えて下さい

（はいの方のみ）

ステロイド歴

延べ約年　※3ヶ月の場合は0.3と入力

ステロイド使用頻度

毎日　時々　今は使っていない

ステロイド離脱歴

あり　なし

現在の状態、その他病気等のご相談・自分の身体で思いあたる事があればご記入ください。

症状の写真

可能な場合は症状がわかる写真を添付してください。

※3MBまで（iPhoneをご利用の方は下記を参照してください）

●iPhoneをご利用の場合

写真の貼り付けにSMSをご利用下さい。

なお、メッセージ内にお名前を同時にご記入下さい。

※通信には別途パケット通信料がかかる場合があります。

【iPhoneから写真を送る】

記入していただいた内容が、不具合により受信できない事がございます。

3日以上返事が無い場合は、誠に申し訳ありませんが直接お電話にてお問合せください。