名前
    名前(フリガナ)
    性別
    男性 女性
    生年月日
    電話番号
    住所
    -
    e-mail
    症状が出始めた年齢
    才 ※生後4ヶ月の場合は0.4と入力
    最も酷かった時期
    才の頃 ※生後4ヶ月の場合は0.4と入力
    現在病院に通っていますか
    はい いいえ
    通院期間は?
    年 ※3ヶ月の場合は0.3と入力
    今までの治療法
    (できるだけ詳しく)
    現在飲んでいる・使用している薬・健康食品はありますか
    はい いいえ
    具体的な名前を教えて下さい
    (はいの方のみ)
    ステロイド歴
    延べ約年 ※3ヶ月の場合は0.3と入力
    ステロイド使用頻度
    毎日 時々 今は使っていない
    ステロイド離脱歴
    あり なし
    現在の状態、その他病気等のご相談・自分の身体で思いあたる事があればご記入ください。
    症状の写真
    可能な場合は症状がわかる写真を添付してください。
    ※3MBまで(iPhoneをご利用の方は下記を参照してください)

    ●iPhoneをご利用の場合
    写真の貼り付けにSMSをご利用下さい。
    なお、メッセージ内にお名前を同時にご記入下さい。
    ※通信には別途パケット通信料がかかる場合があります。
    【iPhoneから写真を送る】

    記入していただいた内容が、不具合により受信できない事がございます。
    3日以上返事が無い場合は、誠に申し訳ありませんが直接お電話にてお問合せください。